Quel type de contrat recherchez-vous ?
Une convention obsèques
Une assurance décès
Montant du capital souscrit?
1000 €
2000 €
3000 €
4000 €
5000 €
6000 €
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50000 €
Quel jour doit commencer le contrat ?
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Quelle mois doit commencer le contrat ?
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Quelle année doit commencer le contrat ?
2022
2023
2024
2025
Quelle est votre situation matrimoniale ?
Célibataire
Marié(e)
En concubinage
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Pacsé(e)
Qui souhaitez-vous assurer ?
Seulement moi
Mon couple
Quelle est votre civilité ?
M.
Mme
Mlle
Quel jour êtes-vous né ?
Quel mois êtes-vous né(e) ?
En quelle année êtes-vous né ?
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
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1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
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1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
Quel capital souscrire pour votre conjoint(e)
Quel jour est né votre coinjoint(e) ?
Quel mois est né votre coinjoint(e) ?
En quelle année est né votre coinjoint(e) ?
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