Qui souhaitez-vous assurer ?

Vous

Vous et votre conjoint

Vous et votre (ou vos) enfant(s)

Vous, votre conjoint et enfants

Quel est votre sexe ?

Homme

Femme

Quel jour êtes-vous né(e) ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Quel mois êtes-vous né(e) ?

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

En quelle année êtes-vous né(e) ?

1920

1921

1922

1923

1924

1925

1926

1927

1928

1929

1930

1931

1932

1933

1934

1935

1936

1937

1938

1939

1940

1941

1942

1943

1944

1945

1946

1947

1948

1949

1950

1951

1952

1953

1954

1955

1956

1957

1958

1959

1960

1961

1962

1963

1964

1965

1966

1967

1968

1969

1970

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Quelle est votre profession actuelle ?

Salarié

Cadre

Fonctionnaire

Commerçant

Profession libérale

Enseignant

Artisan

Chef d'entreprise

Agriculteur

Exploitant agricole

VRP

Visiteur médical

Étudiant

Retraité

Recherche d'emploi

Sans profession

Quel est votre régime actuel ?

Régime général

Régime exploitant-agricole

Alsace-Moselle

Travailleur non salarié

Quel est votre département actuel ?

01 - Ain

02 - Aisne

03 - Allier

04 - Alpes de Haute P.

05 - Hautes Alpes

06 - Alpes Maritimes

07 - Ardèche

08 - Ardennes

09 - Ariège

10 - Aube

11 - Aude

12 - Aveyron

13 - Bouches du Rhône

14 - Calvados

15 - Cantal

16 - Charente

17 - Charente Maritime

18 - Cher

19 - Corrèze

2A - Corse du Sud

2B - Haute Corse

21 - Côte d'Or

22 - Côtes d'Armor

23 - Creuse

24 - Dordogne

25 - Doubs

26 - Drôme

27 - Eure

28 - Eure et Loir

29 - Finistère

30 - Gard

31 - Haute Garonne

32 - Gers

33 - Gironde

34 - Hérault

35 - Ille et Vilaine

36 - Indre

37 - Indre et Loire

38 - Isère

39 - Jura

40 - Landes

41 - Loir et Cher

42 - Loire

43 - Haute Loire

44 - Loire Atlantique

45 - Loiret

46 - Lot

47 - Lot et Garonne

48 - Lozère

49 - Maine et Loire

50 - Manche

51 - Marne

52 - Haute Marne

53 - Mayenne

54 - Meurthe et Mos.

55 - Meuse

56 - Morbihan

57 - Moselle

58 - Nièvre

59 - Nord

60 - Oise

61 - Orne

62 - Pas de Calais

63 - Puy de Dôme

64 - Pyrénées Atl.

65 - Hautes Pyrénées

66 - Pyrénées Ori.

67 - Bas Rhin

68 - Haut Rhin

69 - Rhône

70 - Haute Saône

71 - Saône et Loire

72 - Sarthe

73 - Savoie

74 - Haute Savoie

75 - Paris

76 - Seine Maritime

77 - Seine et Marne

78 - Yvelines

79 - Deux Sèvres

80 - Somme

81 - Tarn

82 - Tarn et Garonne

83 - Var

84 - Vaucluse

85 - Vendée

86 - Vienne

87 - Haute Vienne

88 - Vosges

89 - Yonne

90 - Terr. de Belfort

91 - Essonne

92 - Hauts de Seine

93 - Seine St Denis

94 - Val de Marne

95 - Val d'Oise

97 - DOM

Quel est le sexe de votre conjoint(e) ?

Homme

Femme

Quel jour est né votre coinjoint(e) ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Quel mois est né votre coinjoint(e) ?

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

En quelle année est né votre coinjoint(e) ?

1920

1921

1922

1923

1924

1925

1926

1927

1928

1929

1930

1931

1932

1933

1934

1935

1936

1937

1938

1939

1940

1941

1942

1943

1944

1945

1946

1947

1948

1949

1950

1951

1952

1953

1954

1955

1956

1957

1958

1959

1960

1961

1962

1963

1964

1965

1966

1967

1968

1969

1970

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Quel est le régime actuel de votre coinjoint(e) ?

Régime général

Régime exploitant-agricole

Alsace-Moselle

Travailleur non salarié

Quelle est la profession actuelle de votre coinjoint(e) ?

Salarié

Cadre

Fonctionnaire

Commerçant

Profession libérale

Enseignant

Artisan

Chef d'entreprise

Agriculteur

Exploitant agricole

VRP

Visiteur médical

Étudiant

Retraité

Recherche d'emploi

Sans profession

Combien avez-vous d'enfants ?

1

2

3

4

5

Quel est le sexe de votre premier enfant ?

Garçon

Fille

Quel jour est né cet enfant ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Quel mois est né cet enfant ?

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

En quelle année est né cet enfant ?

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Quel est le sexe de votre deuxième enfant ?

Garçon

Fille

Quel jour est né cet enfant ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Quel mois est né cet enfant ?

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

En quelle année est né cet enfant ?

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Quel est le sexe de votre troisième enfant ?

Garçon

Fille

Quel jour est né cet enfant ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Quel mois est né cet enfant ?

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

En quelle année est né cet enfant ?

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Quel est le sexe de votre quatrième enfant ?

Garçon

Fille

Quel jour est né cet enfant ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Quel mois est né cet enfant ?

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

En quelle année est né cet enfant ?

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Quel est le sexe de votre cinquième enfant ?

Garçon

Fille

Quel jour est né cet enfant ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Quel mois est né cet enfant ?

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

En quelle année est né cet enfant ?

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Quel est le sexe de votre sixième enfant ?

Garçon

Fille

Quel jour est né cet enfant ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Quel mois est né cet enfant ?

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

En quelle année est né cet enfant ?

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Quel est le sexe de votre septième enfant ?

Garçon

Fille

Quel jour est né cet enfant ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Quel mois est né cet enfant ?

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

En quelle année est né cet enfant ?

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Quel est le sexe de votre huitième enfant ?

Garçon

Fille

Quel jour est né cet enfant ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Quel mois est né cet enfant ?

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

En quelle année est né cet enfant ?

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Quel est le sexe de votre neuvième enfant ?

Garçon

Fille

Quel jour est né cet enfant ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Quel mois est né cet enfant ?

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

En quelle année est né cet enfant ?

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Quel est le sexe de votre dixième enfant ?

Garçon

Fille

Quel jour est né cet enfant ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Quel mois est né cet enfant ?

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

En quelle année est né cet enfant ?

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

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